保护“最接近疾病的人”厦门探索“职业暴露”立法

保护“最接近疾病的人”厦门探索“职业暴露”立法

厦门大学第一附属医院《锐器和血源性疾病职业接触规程》。受访者供图

与病魔作斗争的人，也是离病魔最近的人。

“几年前，一个外科实习生刚给一个病人打针，病人家属路过时，实习生摸了她一下，实习生就把针扎在了手上。听说这个病人最初是HIV阳性，那个实习生当时吓得哭了。” 这是林文斌印象最深的医务人员职业暴露。 林文斌是厦门大学第一附属医院（以下简称厦门大学附属第一医院）感染管理科主任医师，从医近30年。

被污染的针头刺伤、患者的血液飞溅、辐射暴露、气溶胶感染……这些都是医务人员常见的职业暴露。 “虽然职业暴露在整个医疗体系中是一个小点，但它关系到所有医护人员的生命安全，也是一线医护人员关心的一个点，因为这意味着他们的重要权利是否得到充分保障受到重视和保护。”林文斌说。 她应邀就医务人员的职业暴露问题向当地立法机构发表讲话。

关于医务人员的职业暴露，我国目前只有一些关于高危血源性疾病的法律，常见的职业暴露问题的应对多由部门规章规定。 记者了解到，大部分医院都根据相关法律法规制定了相关制度，规范职业暴露应急响应。 但在实际执行中存在较大差异。 一些医疗机构存在急救知识缺乏、报告程序繁琐、报销费用不足、事后补偿不到位等问题。

2022年12月1日，《厦门经济特区医疗卫生人员职业照射防护若干规定》（以下简称《若干规定》）正式实施。 《若干规定》于10月28日经厦门市第十六届人民代表大会常务委员会第七次会议通过，这是全国第一部关于医务人员职业暴露的地方性法规。

“职业暴露是很多医疗机构忽视的重要问题。《若干规定》内容比较扎实，没有一点空洞，涵盖了预防、治疗、防护的全过程，值得借鉴和推广。”在其他地区。” 华北著名传染病病院专家陶刚说，他受邀在2020年立法草案出台前向立法机关提出建议。

护士最容易暴露

根据世界卫生组织（WHO）的定义，医务人员在工作场所面临的安全风险包括四类：生物/传染性危害、物理危害、化学危害和心理危害。

“职业暴露简单来说就是有感染传染病的风险，比如血源性乙型肝炎、梅毒、艾滋病，以及通过呼吸道传播的肺结核；放射科，比如拍胸部X光片和CT，医务人员暴露于长期辐射也是有害的，可能诱发癌症。 北京某三甲医院重症监护室医生陆明说。

一份全国13个省份135家各级医疗机构职业暴露调查报告显示，2010年至2016年，上述医疗机构共发生职业暴露事件11116起，其中护士占53.90%，护士占21.31起。 % 是医生。 ; 学生占18.39%。

调查结果显示，护理人员是最容易发生职业暴露的人群，这一结果与今天的现实仍然高度吻合。

陈红是安徽医科大学第一附属医院东院区护理部首任主任。 在她近30年的工作经历中，她亲身经历和处理过许多大大小小的职业暴露，如针刺伤、血液飞溅等，但她仍然觉得现实的复杂性会让她无法供护理人员防范，如新型传染病的爆发。

2020年1月底，陈红作为第一批抵达武汉驰援湖北的医护人员，率队赶赴当时收治新冠危重症患者的定点医院——武汉市金银潭医院。 “不久前，我们有一位工作了10年的男护士，在给病人采血做血气分析时，扎破了自己的手。因为血气分析需要将采集到的血液通过一个注射器注入血气片中。”非常小的针孔，当时防护服和手套都是两层的，可能是戴太厚的手指做精细动作不灵活，不小心被刺伤了。”

陈红说，当时没有证据表明COVID-19不会通过血液传播，而且在重症患者定点医院，不时有患者死亡，护士接触后压力很大。 “那时候没有疫苗，伤口被挤压消毒后，就给他打了一些抗病毒和增强免疫力的药。隔离期间，我每天给他打电话发短信，我们都很煎熬。” 最后，这是虚惊一场。 但由于当时心理压力很大，给她留下了深刻的印象。

多位受访医务人员表示，在他们的工作经历中，与其他医务人员相比，护理人员的职业暴露概率最高。 该人群与患者接触密度最高hiv职业暴露防护知识，承担大量繁重的护理工作，易发生职业暴露。

2022年4月30日，北京，医生为行动不便的老人抽血。 图/IC照

“需要专门的立法”

前述报告还显示，医务人员职业暴露场所主要为普通病房、手术室、重症监护室等； 造成医务人员职业照射的器具主要是注射器、头皮钢针、手术针等； 高风险操作包括静脉注射、针头等。折腾锐器盒、手术针等。 锐器伤占各类职业暴露的96.76%。

“针刺伤是最常见的接触类型，”传染病专家陶刚说。 陶刚介绍，世界上一些国家推广了安全针，但安全针的价格是普通针的几十倍。 大多数一线医护人员仍在使用常规针头，一不小心就会发生职业暴露。

在疾病方面，医务人员最容易接触到血源性病毒。 以上报告显示，乙肝占58.69%，梅毒占58.69%，丙肝占12.48%，艾滋病占4.12%。

“近年来，随着医学的进步和人们对健康的重视，梅毒患者的比例明显下降，主要是乙肝，因为按照相关规定，为了避免歧视，一般的体检项目是不允许的检测乙肝，很多人得了乙肝却不自知，严重的是艾滋病，但并不常见。 陆鸣说道。

中国出台了《医院感染管理办法》、《放射工作人员职业健康管理办法》、《医务人员艾滋病病毒职业暴露预防指导原则（试行）》、《指南》等法律和部门规章。用于保护职业暴露于血源性病原体。 为了保障医务人员的职业安全，却缺乏系统的专项规定。

据多位受访者介绍，综合医院会根据现行法律法规，制定适合本院的规章制度，应对医务人员的职业暴露，如事前培训、活动期间的应急处置等，以及还将设立专门科室，如院内感染管理科、护理科、医疗科或预防保健科，负责专项管理。

在实践中，实现差异很大。 李锐是华东某三级医院的高级护士。 她透露，虽然医院的规章制度很完善，但在执行上，“我经常要东奔西跑好几天找人签字，注射免疫球蛋白预防乙肝病毒的几百块钱我也报销不了” ” .

陆鸣还说，作为重症监护室的医生，他很多时候都顾不上保护自己。 除了针刺伤，他裸露的皮肤还经常被病人的血液或体液污染。 小心保护好自己。”

“大多数传染病专科医院对职业暴露规定的遵守程度都比较高，而风险最高的往往是综合医院，因为这些医院在紧急情况下一般不知道患者是否患有传染病，而且很多医生和护士都习惯于暴露后的简单治疗。另外，一些医院不太重视这方面的管理，因此他们感染的风险会更高。有必要专门立法。” 陶刚说。

厦门市第十六届人大常委会会议现场。图片来源：厦门人大官网

十年磨一剑

早在十年前，厦门市护理学会会长张金辉就关注护理人员的职业暴露问题。 40多年的护理工作经验，让她深知一线护理人员在日常工作中可能面临的各种风险。

2016年，在时任厦门市人大法工委负责人的建议下，张金辉开始在厦门市争取人大代表和政协委员的关注。健康系统。

2018年，在厦门市卫健委指导下，张金辉带队对厦门市13家三级公立医院11201名医护人员职业暴露状况进行了匿名问卷调查。 结果显示，其中锐器伤1485例，发生率为13.26%。 根据世界卫生组织在全球范围内的调查，每年约有10%的医务人员遭受锐器伤害。

上述研究也成为提出立法建议的重要依据。 2018年，厦门市护理协会人大代表联署十余名代表，向当年厦门市人大提出医务人员职业暴露立法议案。

张锦辉介绍，2018年全国人大代表提出医务人员职业暴露立法提案后，厦门市人大立即将该提案列为立法计划研究项目hiv职业暴露防护知识，因为立法项目的形成需要详细研究，而且还需要明确立法的必要性和可行性，相关部门需要进一步做好立法准备工作。

据了解，自2018年代表们提出建议以来的三年时间里，厦门市卫健委、厦门市护理学会、北京大学专家组、多地传染病领域权威专家等相关人员先后开展了多轮座谈会和座谈会。 深入研究。

2020年COVID-19疫情初步趋于稳定，陶刚作为传染病专家受邀为立法提供专业建议。 “我参加草案的时候，草案里面什么都没有，主要是给厦门人大、卫健委、法律专家讲什么是职业暴露，事前、事中、事后应该怎么办，以及需要针对哪些方面的问题进行了系统的阐述。

陶刚表示，影响医务人员职业暴露的重要因素有两个。 一是医院环境是否安全，二是医护人员行为是否规范。 职业接触”。

在医院环境安全方面，陶刚举了一个例子，“比如发生频率最高的针刺伤，能否提供安全的针头；比如室内环境需要达到一定的亮度，可以减少光线昏暗导致的精细运动失调，再比如肺结核，科室都配备了负压病房，现在很多医院都没有，很多医生护士都因此感染了肺结核。

对于医务人员操作的规范化，陶刚认为，还需要医疗机构的深化教育。 “比如，有些急诊科的医生护士，在紧急情况下，把抢救病人放在首位，不注意自我保护。但规范化操作很重要，传染病医院也很重视。有专门的针对疾病的培训，每天在会议上不断强调。”

2020年夏天，卫生法专家、北京大学医学人文学院副院长王越也应邀参与了拟议立法的起草工作。“当时，厦门已经有了初稿，但还不够成熟，内容偏向‘医学术语’，而不是‘法律法语’。厦门卫健委希望我们出一份专业的立法解释稿。” 王悦说道。

王越介绍，法律与政策最大的区别在于，法律必须有明确的法律责任、明确的责任主体、法定客体等，这是用“法定语言、法文”表达政治诉求的政策要求。

为此，王悦团队经过多轮讨论，从纵向和横向两个方面做了大量的比较法研究，并于2021年夏季形成了立法草案和立法解释。“目前公布的立法条文较少比起我们提供的草稿，但核心内容都涵盖了。” 王悦说道。

经济特区初试

到2022年春，立法准备工作已经完成，医务人员职业暴露立法正式被厦门市人大常委会列入当年立法计划。

“今年4月份就有立法草案，但没有现在这么完善，比如职业暴露的种类、应急程序都比较简化，我们按照自己医院的管理模式提出了建议。”市人大认可，来医院做，经过考察，最后立法有点像以第一医院为原型。 厦门大学第一附属医院感染管理科主任医师林文斌说。

厦门大学附属第一医院官网显示，2015年，医院成为福建省首家、全球第61家通过JCI（国际医疗卫生机构评审联合委员会）认证的医院。 JCI标准是全球公认的医疗服务标准，代表着医院服务和医院管理的最高水平，也是WHO认可的“金标准”。

林文斌表示，在医护人员职业安全方面，厦门大学附属第一医院不仅职业暴露管理比较完善，还特别注重员工的体检。 “我们的体检项目非常丰富和细致，不仅分年龄和性别，还要注意不同科室的风险差异。每年这方面的支出接近300万元，这对很多医院来说是很难做到的。”做。”

近年来新冠疫情的爆发，让社会各界越来越关注医务人员的职业暴露问题。 据多位接近立法的人士透露，医务人员职业暴露防护立法正式立项后，整个过程进展顺利，社会各界对这项立法的认可度也比较高。

经过五个多月的研究、论证、修改和审议，10月28日召开的厦门市人大常委会一致通过了《厦门经济特区医疗卫生人员职业照射防护若干规定》 ，2022年通过，12月1日正式实施。

2022年12月1日，《厦门经济特区医疗卫生人员职业接触防护若干规定》正式实施。受访者供图

对于厦门首部立法，王越认为，“通过立法保障医务人员作为劳动者的合法权益，更好地为患者服务，是从根本上改善医患关系的前提。厦门作为经济活跃区，拥有勇于尝试，敢为人先，在医护人员职业安全防护方面走在前列。”

回顾立法的初衷和思路，厦门市人大法工委副主任何菊英表示：厦门人大坚持“写几篇有用的文章”的立法思路》，结合厦门实际，探索基于医务人员职业暴露“小切口”的制度。 创新建立医务人员职业暴露全流程安全防护体系，最大程度预防和减少医务人员职业暴露事件的发生。

明确医疗机构主体责任

《若干规定》共有19条，主要内容是：明确了医务人员的职业照射种类，包括传染性、化学性、放射性等； 暴露诊疗快速救治服务、必要的防护装备和物资等； 规定了各责任主体的违法处罚方案。

“按照我们的理解，现实环境中很多问题的症结还是钱的问题。” 王越说，由于此前相关法律法规没有明确责任主体，这就造成了谁出钱的问题。 明确责任主体，确定谁负担。 “我们初稿中主要支付主体写的医保，终于明确了主要由医疗机构支付。”

《若干规定》第四条、第八条、第九条、第十一条、第十二条规定，医疗卫生机构应当保障本单位职业照射防护所需的资金投入，配备必要的防护设施和器材，并定期检查、维护和保养。更换、储备应急处置专用物资和药品，支付特殊岗位乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等定期体检和疫苗接种费用，为医疗卫生人员缴纳相关社会保险费，鼓励购买商业保险。

“比如治疗艾滋病的阻断药，每人几千元，保质期短，很多三级医院都没有。而职业性接触艾滋病，需要在短时间内快速给药。一旦接触出现这种情况，很容易因为没有备药。错过了堵车的黄金时间，立法之后，医院就不能再备药了，因为‘怕花钱’。” 陶刚说。

陶刚表示，职业暴露的有效处理和后续补偿“是一线医护人员最关心、也最容易积怨的环节”。 医疗机构纷纷加入，“通过购买保险来提供一定的补偿，不管多少钱，都会给医护人员心理安慰。”

此外，《若干规定》第十四条还规定，因自然灾害、公共卫生事件、突发性重大伤亡事故等严重威胁人民群众生命健康的突发事件，需要派出医疗卫生人员的，卫生主管部门和医疗卫生机构应当向医疗卫生人员如实说明有关情况，明确职业暴露预防、治疗和应急处理的方法。 不能澄清的，也应当如实说明。

”本条的出发点主要是对医务人员的主管部门进行约束。例如，当新冠疫情爆发需要一线医务人员赶赴疫区时，医疗机构或上级单位一定要告知危害程度，我知道。” 林文斌说。

值得一提的是，《若干规定》第十八条还将医疗卫生机构实习生、见习生、见习生列为受法律保护的群体。

从宏观上看，“地方专项立法有助于解决‘九龙治水’的一些顽疾，整合部分部门职责。 现实中，很多问题往往先在当地先行先试，形成示范效应。 然后上升到国家层面进行全面推广。”王越说。

然而，法律法规能否得到落实，也是所有受访医护人员最关心的问题。

王越介绍，“立法按流程出台后，过一段时间会进行评估，全国人大常委会和有关负责部门会检查落实情况。如果立法没有明确规定“政府部门的责任，立法的执行可能会失败。厦门的立法很明确，即使实际执行不到位，也有法可依。”

（应受访者要求，陆鸣、陶刚、李锐为化名）

参考：

1. 2019-2020年某市30家医院医护人员血源性职业暴露调查，彭丽丽、刘春来等；

2、中国医务人员职业暴露与防护调查分析，孙健、徐华、顾安曼等；

3.《厦门经济特区医疗卫生人员职业接触防护条例》的立法解释。

新京报记者吴晓飞和实习生余琳

编辑胡洁校对赵琳

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